สมัครแบบกลุ่ม-ชมรม (จนท.)

*

ข้อมูลตัวแทนกลุ่ม-ชมรม
*
*
*
*
ที่อยู่
*
*
*
*
*
วิธีจัดส่งเสื้อ และเบอร์
*
หลักฐานการโอนเงิน   (กรณีให้จัดส่งพัสดุ โอนเงินพร้อมค่าสมัคร ค่าจัดส่ง รายละ 70 บาท รายต่อไป รายละ 30 บาท)
    ชื่อบัญชี : โรงพยาบาลพระจอมเกล้า จังหวัดเพชรบุรี มินิมาราธอน
    เลขที่บัญชี : 703-3-01939-4
    ธนาคาร : กรุงไทย
* (ไม่ต้องใส่เครื่องหมาย , เช่น 1200)
*

  (หากตัวแทนกลุ่ม-ชมรม มีความประสงค์จะสมัครเข้าร่วมกิจกรรมด้วย ให้เพิ่มใน "เพิ่มสมาชิก" ในขั้นตอนต่อไป)